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重癥腦卒中監護

發(fā)布時(shí)間:2018-02-08


轉自:醫學(xué)界急診與重癥頻道


“神經(jīng)細胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4~6分鐘“,面對急重癥腦卒中,如何嚴格有效監護呢?

   腦卒中是常見(jiàn)病,是危及人類(lèi)生命的主要疾病之一,急性期病情易惡化,而重癥腦卒中則死亡率更高,所以對腦卒中患者,尤其急性腦卒中,加強監護就顯得尤為重要。嚴格的監護能有效改善重癥腦卒中的預后、減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。



 

什么是重癥腦卒中?

 

  目前尚缺乏對重癥腦卒中較為統一的定義。依據《中國重癥腦血管病管理共識 2015》定義:導致患者神經(jīng)功能中毒損害,可出現呼吸、循環(huán)多系統功能?chē)乐卣系K的腦血管病。如大面積半球腦梗死、重癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等。

 

1. 腦出血病理改變

 

腦出血持續時(shí)間:至少38%患者血腫在24小時(shí)內擴大,多數在3~4小時(shí),少數在發(fā)病后2~14天內也可出現血腫擴大。出血量大可引起腦疝等改變。

 

局部血流減少,減少程度與血腫大小正相關(guān),腦出血后周?chē)M織梗死的出現則取決于出現壓迫程度和持續時(shí)間。

 

腦水腫:病灶及周?chē)沙霈F水腫,其機制與血供和能量代謝異常,以及凝血酶和細胞代謝產(chǎn)物毒性作用有關(guān)。水腫明顯也可發(fā)生腦疝。

 

特別要注意丘腦出血,其發(fā)生發(fā)展快,臨床表現嚴重,出血多破入腦室,多有不同程度意識障礙,甚至昏迷??捎醒矍蜻\動(dòng)障礙,凝視麻痹,常有同側Horner征。血腫多有繼續擴大,易向內發(fā)展繼發(fā)天幕疝,也可向下擠壓腦干,致腦干功能衰竭。病情進(jìn)非???!

 

 

 

腦卒中重癥監護具體該怎么做?

 

腦卒中重癥監護可采用急診監護、普通重癥監護和神經(jīng)重癥監護三種形式。無(wú)論哪種,工作人員的職責和分工必須明確,患者選擇必須標準化。

 

1. 所有患者進(jìn)行評分神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS≥17分)和格拉斯哥昏迷評分(GCS≤8分)。(注:NIHSS與GCS具體內容詳見(jiàn)文末附注)

 

2. 一般狀況和腦的監護:持續監測內容:ECG、血氧飽和度、血壓、體溫,少數需要顱內壓監測。間斷監測內容:意識水平、神志、瞳孔、神經(jīng)功能指標、血糖、電解質(zhì)、紅細胞壓積、CT,大小便、胃內容物或嘔吐物。

 

3. 心肺功能及肝腎功能和凝血功能等的指標。

 

 

 

神經(jīng)影像及電生理監測

 

頭顱CT/MRI在預測和評估LHI的預后中有重要價(jià)值,CT上MCA區域低密度區>50%提示預后不良,發(fā)病6h內MRI的DWI測量梗死病灶容積≥80%提示病程快速進(jìn)展,梗死體積、中線(xiàn)移位等也是腦水腫和腦疝的有效預測指標。中線(xiàn)移位超過(guò)3.9 mm則提示惡性梗死。

 

神經(jīng)電生理監測包括腦電圖和誘發(fā)電位監測等,可以檢查和監測癲癇、評估重癥患者腦功能。

 

 

 

體溫監測 

 

40%~60%的腦血管病患者發(fā)熱,發(fā)熱與神經(jīng)功能預后不良有關(guān),可誘導繼發(fā)腦損傷,增加病史率和致殘率。臨床上關(guān)于體溫管理尚無(wú)統一意見(jiàn),我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應尋找病因,治療病因,體溫>38℃時(shí)應給予退熱措施。

 

低體溫具有降低顱內壓和神經(jīng)保護作用,但低體溫治療的確切療效還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

 

 

 

血壓監測

 

77%的腦血管病患者急診室SBP>139 mmHg,15% SBP>184 mmHg,我國指南建議急性缺血性中風(fēng)SBP>200 mmHg或DBP>110 mmHg,或伴有動(dòng)脈夾層、心衰或心梗等時(shí)可降壓;對準備溶栓者,宜控制SBP<180 mmHg、DBP<100 mmHg,但溶栓應謹慎用于重癥卒中。

 

腦出血急性期強化降壓日益被接受。降壓可以降低再出血的風(fēng)險,我國指南推薦將160/90 mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標。

 

 

 

呼吸

 

特別是意識障礙患者,要密切觀(guān)察呼吸,加強呼吸道管理,及時(shí)清除呼吸道分泌物。監測血氧飽和度,并維持SaPO2 >94 % 。在多種病因導致患者出現呼吸功能衰竭及急性意識障礙時(shí),應行氣管插管,必要時(shí)輔助機械通氣。如行機械通氣,每天至少查1次動(dòng)脈血氣。當患者病情穩定后應進(jìn)行評估,及時(shí)拔出氣管插管。當患者拔管失敗或插管超過(guò)14 d,應選擇時(shí)機進(jìn)行氣管切開(kāi)。

 

注意觀(guān)察呼吸頻率及節律的改變

 

1. 呼吸增快:>24次/分,見(jiàn)于高熱,中腦病變,肺部感染,低氧血癥,顱內高壓(后期)或腦疝。

 

2.呼吸減慢:<10次/分,見(jiàn)于腦干病變,顱內高壓(早期),鎮靜劑使用過(guò)量。

 

3. 不同病變部位呼吸節律的改變:大腦半球深部或間腦-潮式呼吸,中腦被蓋-中樞性過(guò)度換氣,橋腦頭端被蓋--長(cháng)吸氣,橋腦尾端被蓋--叢集式呼吸,延髓--不規則呼吸。

 

 

 

心率監測

 

1. 心率過(guò)快:>100次/分,見(jiàn)于高熱,休克(早期)血容量不足,顱內高壓(早期),呼吸困難,心衰、心梗等心臟疾患,茶堿等藥物,電解質(zhì)紊亂。

 

2. 心率慢:<60次/分,見(jiàn)于心臟疾患,β受體阻斷劑等藥物,顱內高壓(后期期),體溫過(guò)低等。

 

3. 心律不齊:立即床邊EKG,常見(jiàn)于房顫,早搏,室上速等,如室顫則立即電除顫。

 

4. 如心率過(guò)慢或心律不齊影響血壓,建議安裝臨時(shí)心臟起搏器。

 

 

 

血糖監測

 

1.密切監測血糖,避免血糖過(guò)高或過(guò)低。建議將血糖水平控制在7.7~10.0 mmol/L。對于腦卒中患者,低血糖危害比高血糖還要大。

 

2. 定時(shí)監測血糖,新入院要急查,每日多次監測微量血糖。對于血糖<3.3 mmol/L應盡快給予補糖治療,目標為正常血糖即可,血糖>10 mmol/L應加以干預。

 

3. 如果血糖過(guò)高,急性期首選胰島素,建議持續泵入。

 

 

 

水、電解質(zhì)、酸堿平衡等監測

 

1.主要監測:K+Na+Cl-Ca2+等電解質(zhì)、心功能及肝腎功能、血滲透壓(280~320 mOsm/L)、血氣分析、血脂、大小便、感染指標等。

 

2.低鈉血癥可加重重癥腦血管病的病情,應積極糾正,使血鈉濃度達130 mmol/L 。

 

3. 血液監測的頻度:病情穩定可1周1次,如水電解質(zhì)異常時(shí)2~3天一次生化、肝腎功能,尿常規等。感染嚴重時(shí)2~3天查一次血常規及其他感染指標。

 

 

 

顱內壓監測

 

1. 顱內壓正常為10~15 mmHg,超過(guò)30 mmHg預后差。不過(guò),與顱內壓升高相比,在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線(xiàn)結構移位的關(guān)系更為密切。

 

2. 無(wú)創(chuàng )顱內壓監測(常用TCD)價(jià)值有限,臨床上主要開(kāi)展有創(chuàng )顱內壓監測的研究。如顱內壓過(guò)高,可監測腦室內壓,將硅膠管插入側腦室,外接傳感器和檢測儀,如此可監測ICP,可監測腦脊液,可行腦室造影,還可以腦室引流已降低顱內壓。但時(shí)間不能超過(guò)1周。臨床可依據癥狀和體征判斷顱內壓。

 

3. 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫,血漿滲透壓高于320 mOsm/L,甘露醇則失去滲透脫水的作用,使用高張鹽水,應將血清鈉濃度控制在160 mmol/L下。

 

4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓,但其改善預后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內壓。

 

5.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內壓升高,建議對顱內壓升高患者采用抬高頭位的方式,通常抬高床頭大于30°。

 

 

十一

 

腦血流監測

 

監測方法:經(jīng)顱多普勒(TCD),可床邊、儀器簡(jiǎn)單、無(wú)輻射。核醫學(xué)(PET,SPECT),非床邊,有放射性,少用。

 

TCD監測意義:便于監測蛛網(wǎng)膜下腔出血,便于監測顱內壓(從血流速度、PI指數、血流頻譜形態(tài)三方面分析)。

 

TCD監測腦血流的缺血:不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化,血流速度及PI值很難對腦血流和腦血管的病生狀態(tài)準確判斷。

 

1. 顱腦影像監測(CT及MR)

 

2. 感染的監測

 

3. CVP的監測

 

4. 營(yíng)養水平的監測

 

5. Hb的監測(急性缺血性腦卒中患者貧血發(fā)生率高達97.2%,但目前對于是否積極輸血意見(jiàn)不一)

 

6. 是否有營(yíng)養不良和潛在因素

 

7. 觀(guān)察胃內容物和大便等,防治可能應激性潰瘍

 

8. 還有是否疼痛和癲癇發(fā)作也應為監測內容

 

重癥監護(intensive care)能對收治的各類(lèi)危重病患者,運用各種先進(jìn)的醫療技術(shù),現代化的監護和搶救設備,對其實(shí)施集中的加強治療和護理。以最大限度地確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。針對腦卒中患者,則重點(diǎn)對神經(jīng)系統生理和病理指標進(jìn)行嚴密監測,并包括影響疾病進(jìn)展和預后的指標。


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